影像诊断的思维路线

<TABLE class=FullLightBorder style="MARGIN-TOP: 5px" cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TBODY><TR><TD style="PADDING-RIGHT: 5px; PADDING-LEFT: 5px; FONT-SIZE: 14px; PADDING-BOTTOM: 5px; PADDING-TOP: 5px; FONT-FAMILY: " vAlign=top align=left width="100%">思维方法在影像诊断中的重要性近年渐受注意，期刊中发表了许多文章，对提高诊断思维很有启发。在放射诊断教学中，特别是对进修学员，着重培养思维方法十分重要［1］。有些工作多年的医师，由于缺乏思维训练，不作仔细分析而硬搬乱套书本上的形态描述，只看图像相似就凭直觉判断，因而容易误诊。
　　谢志光教授生前常说：“学认图像进行诊断没有意义，重要的是学会如何观察和思考。教学生主要是传授分析和思维的方法，遵循正确的路线是得到正确诊断的基础。”

　　思维是将感觉得来的材料进行综合、整理，然后作出判断使其达到理性认识；也就是把感性认识深化到理性认识的大脑活动。

　　影像诊断学的原始材料是各种图像(包括透视、照片和造影等各种技术)，先搜集从解剖学和生理学等改变导致的异常影像，这些表现都是单个的表面现象或感性认识，不能作出逻辑结论，但却是诊断的第一步——发现病变。这些材料可能是阳性的，也可以是有价值的阴性表现。然后把这些信息系统化和对照比较，将其中本质的和非本质的区别开来，对本质的资料确定其性质和含义，即上述表现的内部联系，但已深化到理性认识，这就是诊断过程的第二步——思维。其中系统化的信息包括定位(解剖位置)、定量(大小、分布范围)和形态、边缘、密度及附近组织的关系等资料，是进行定性推理的基础。

　　在定性过程中，由于异常表现多无特异性，相同影像可由多种病因产生，这就需要反复思考其本质，并注意与临床结合，提出多个不同的解释或假设［2］，然后仔细检验，即进行鉴别诊断。分析比较那一假设的正确性更高，这时需要合适的影像技术互相补充。如先心病用切面超声或心血管造影，主动脉夹层或缩窄用MRI，支气管扩张用支气管造影等。得到定性确诊后，再根据病程估计预后并提出治疗建议。如肿瘤的介入化疗灌注和栓塞，心瓣膜狭窄的球囊扩张术和动脉导管未闭的堵塞术等。

　　总之，影像诊断的思维路线是：1.全面观察，发现病变。2.解剖学定位。3.定量，确定病变范围、程度。4.确定性质，结合临床作诊断。5.估计预后并提出处理建议［1，3］，特别是介入治疗的采用。遵循以上步骤，思维才有条理，有充分科学性和逻辑性［4］。

　　以心脏病X线诊断为例，首先对合乎心脏检查要求的平片作详细而全面的观察［5］，血流动力学改变是重点，是心脏病诊断的推理思维基础(因为，心脏平片不能显示病变本身)，肺血流表现和心腔选择性增大情况——定量，是心脏病变定位的重要根据，所以思维顺序放在定位之前。

　　表1所列包括大多数常见的心脏病，均为中等度的典型病变。定量中“＋”为轻度增大，“＋＋＋”为高度增大，“－”为缩小。思维路线按上述5步骤进行。如平片见某患者肺血增多，肺动脉段凸，左心房轻度增大，右心房不大，左、右心室增大以左室为主，主动脉结正常。按表顺序分析其路线是：1.肺血＋，应是首列3种可能。2.左心房室增大，与房间隔定位不符。3.主动脉结不增宽，就剩下室间隔缺损的可能性最大，再结合临床和超声检查，可以确诊，后经手术证实。

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表一 心脏病影像诊断思维路线

X线平片目前仍是国内最普及、廉价而有价值的影像学检查，虽然在很多系统和器官的应用受到限制，而且有更现代化的高科技影像技术取代，但在可见的将来仍不会被淘汰。在发展新影像技术的同时，还没有放弃对传统X线技术的更新［6］。以胸部平片为例，高电压、T颗粒感绿片配合快速增感屏、电离室自动曝光和自动胶片冲洗设备等，使图像质量有高度的改善，影像层次十分丰富，供诊断的信息大为增多，使以前所未注意的表现得到重视，而提高了平片的诊断价值。

　　50年前，平片对心血管诊断的价值确实很低，有些心内科专家如White氏等讥说平片对心脏病的诊断是胡编乱诌。可是随心外科的进展和心血管造影的大量经验，极大提高了放射学家对胸片的认识，知道血流动力学的改变在平片的表现是诊断心脏病的核心。目前，仍没有那种影像技术能像平片那样简单的显示肺血情况。

　　各种影像技术都有各自的特点、发展历史和经过时间与临床考验的价值。如脑室造影、胆囊造影、记波摄影等已基本淘汰。对诊断而言，各种技术是互相补充、互相印证，在尽可能减少患者的损伤和经济负担的前提下，优选合适和最少的影像检查项目也是一门学问。因此，探讨各种技术的作用和限度的比较影像学确实是必要的［1，8，9］。

　　先选择一种最适宜的影像学检查，尚欠明确时加选另一种，这也是路线。兹建议如表2，其中数字1，2，3……是检查顺序，若诊断明确就不必进行下一种。“＋”号表示诊断价值。这只适用于一般病变。表中超声在呼吸系的价值为“＋”，若针对性探查胸腔积液则是“＋＋＋”。随着各种影像技术的发展和进步，其价值亦随之变化。如M型超声发展为切面超声后就一跃而为心瓣膜形态和活动的首选检查。所以，这个表是要不断更新的，这也就是比较影像诊断学的研究内容。

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表2　影像诊断检查路线

近30年来医学影像学向高科技迅速发展，对影像学医师要求更高，要不断学习新知识跟上时代［10］，更需重视建立正确思维方法和路线，才不会在浩瀚烟海中不辨方向。参考文献

　　1　吴恩惠.努力提高影像诊断学的医疗教学科研水平.临床放射学杂志，1996，15∶70.

　　2　华逢涛，王明友，姜兆侯，等.影像诊断的假说性及实践意义.临床放射学杂志，1992，11∶103

　　3　张颜军，贾树林.影像诊断与治疗的一体化思维.中华放射学杂志，1995，29∶653.

　　4　段承祥.影像诊断中的辨证法.中华放射学杂志，1994，28∶655.

　　5　李铁一.胸部疾病影像诊断方法的选择.中华放射学杂志，1996，30∶509.

　　6　Glazer HS,Muka E,Sagel SS,et al.New techniques in chest radiography.Radio Clin North Am.1994,32∶711.

　　7　刘玉清.心脏影像学进展及综合诊断和优选应用.中华放射学杂志，1994，28∶6.

　　8　刘玉清.如何作好影像学分析和诊断.临床放射学杂志，1996，15∶135.

　　9　严洪珍.比较影像诊断学探讨.中华放射学杂志，1994，28∶727.

　　10　刘玉清.医学影像学发展趋向.临床放射学杂志，1998，17∶195. </TD></TR></TBODY></TABLE>