女性 63岁，咳嗽气急2周，伴颜面及下肢浮肿1周，发热3天入院。颈静脉充盈。血常规WBC16.7×10^9/L,GR80.5﹪,Hb95g/L,PLT157×10^9/L；血糖18.38mmol/L；血气：PH7.503 PAO2 12.17kPa PACO2 3.88kPa（过度通气伴呼碱）；CRP 230.0(明显增高），心电图：除了提示有心肌缺血表现外真的看不懂了；胸片提示肺动脉段膨出，胸CT“肺窗无殊、纵隔窗未见心脏增大及心包积液，纵隔淋巴结无明显肿大”。诊断考虑：“感染性心内膜炎伴心力衰竭，DM”。低蛋白血症考虑病灶消耗及小部分经肾漏出所致。肾功能正常，即使可以带上糖尿病肾病的帽子，也只是早期改变。血糖明显升高考虑本身糖尿病加上炎症应激。建议心超、多次血培养。当然，可以做个CTPA排除肺栓塞，可能性不大。

病例摘要：女性 63岁， P95 次/分 半靠位吸氧，口唇稍紫绀，颧部稍红，颈静脉充盈,两肺呼吸音粗,心率95次/分，律尚齐，心界不大，P2>A2，双下肢凹陷性浮肿.
血常规WBC16.7×10^9/L,GR80.5﹪,Hb95g/L,PLT157×10^9/L；血糖18.38mmol/L；HBA1C：12.1%；肝功能TP66.0g/L，ALB26.6g/L.入院后辅助检查：
BGA PH7.503 PAO2 12.17kPa PACO2 3.88kPa HCO3- 22.5mmol/l K＋ 2.59 mmol/l NA＋ 132. 9 mmol/l CL－ 100.3 mmol/l
风湿3项：CPR 230.0(增高） RF 0 ASO 91 （正常）
乙肝三系：HBSAB+余阴性
ESR80
首先考虑 风湿性心内膜炎伴右心衰
肝的改变可以用右心衰来解释 肾的可以用糖尿病来解释 呼碱也可以用心衰解释 也觉得心脏彩超是很必要的 血培也必要 肝肾b超也必要

我猜一个：
1.感染性心内膜炎，肺栓塞（老年女性，P2大于A2，有问题），右心衰竭
2.2型糖尿病（易感染因素？）
3.低蛋白血症、低脂血症（慢性消耗？）
粗看CT提示右侧膈肌抬高？要警惕1.肝脓肿，此病也可导致感染性心内膜炎。2.肝癌？可导致肺栓塞（癌栓）建议查腹部B超。
4.贫血
患者血红蛋白95g/l，血沉及CRP高。会不会血液系统有问题？造成高凝状态，搞个“布加综合征”及“肺栓塞”。建议查骨穿、血凝常规。
此外患者气促需要鉴别的原因：
限制型心肌病：临床难以诊断。
缩窄性心包炎：无明显心包钙化。
再猜一个：
患者血淀粉酶低，血糖高，肝酶异常－－－胰腺癌？此病可伴有多发静脉血栓－－－肺栓塞？

各位大侠分析得很精彩.俺也说几句.
大概从肝脏改变着手分析能简单一点.既往无病史,用右心衰难以解释肝功变化,直胆间胆均不高.用肝炎后肝硬化也难以解释.也无饮酒史.还是用肝脏感染性疾病解释较佳.
用一元论来看:老年,糖尿病基础上,合并肝脏感染,继而引起肺栓塞可能大.
大概d-dimer很高.
请高手指教.

该患者考虑诊断1.肺栓塞
2.2型糖尿病
糖尿病肾病
3.CAP
4.低蛋白血症
5.电解质紊乱
6.轻度贫血
分析：
1胸片示1.肺底积液？2右膈肌抬高？3.左肺纹理稍稀
2.CT示1. 左肺有无肺纹理区2..左肺下叶背段可见少许斑片状影，肺部感染？
3.心电图：右室高电压
4.低蛋白，血象高，尿蛋白
5.血气PH》7.45考虑肺栓塞后过度通气，呼碱
考虑为2型糖尿病引起微血管病变-肺栓塞- 肺动脉高压（P2》A2）咳嗽，气紧
糖尿病肾病 尿蛋白-低蛋白血症-颜面水肿、下肢水肿、肺底积液？，颈静脉充盈-血液浓缩-高疑- 肺栓塞 -肺部感染-发热，血象高，CRP高

结合病史及楼主的提示考虑糖尿病肾病，即糖尿病肾小球硬化症，是一种临床上常见由高血糖引起的的继发性肾脏病。
首先蛋白尿是糖尿病肾病的第一个标志，病人早期的蛋白尿仅在运动后出现。随着病程的进展，尿蛋白量逐年增多，尿蛋白量与肾脏病变严重程度相一致。从而导致低蛋白。
其次伴水肿和肾病综合症，大约有一半左右的病人出现水肿，多由低蛋白血症所致，少数患者有肾病综合症的表现。
再者伴高血压，加上水肿继发导致右心衰竭，在本例表现为颈静脉充盈、P2亢进、双下肢凹陷性浮肿及肺动脉高压，从而导致呼吸困难。
个人意见，请指教。只是我想该病例如果真是糖尿病肾病，哪怎会放在呼吸版？期盼公布结果。

1.老年女性，亚急性病程
2.因咳嗽气急2周，伴颜面及下肢浮肿1周，发热3天入院
3.查体：稍气促貌，半靠位吸氧，口唇紫绀，P2>A2，颈静脉充盈，双下肢凹陷性浮肿
4.辅助检查：常规WBC16.7×10^9/L,GR80.5﹪，血糖高，肝功能异常

患者症状先有呼吸系统表现，然后有水肿症状，如果是肺动脉栓塞导致右心功能不全，有颈静脉充盈以及肝脏淤血导致肝功能异常，以及是否可能有糖原合成的障碍。当合并有细菌感染时可以有发热（但是ct看不出来）。应该再行肺栓塞ct,超声心动，双下肢彩超看深静脉血栓。

我是 一个社区医生，为了搞点分瞎猜一下。说得太离谱的话，希望大家不要见笑！
诊断：1.肝癌2.肺栓塞（癌栓）3.DM（也许是应激性血糖升高）
依据： 1.咳嗽气急2周，伴颜面及下肢浮肿1周，发热3天入院。
2.抗生素输液治疗无好转，即往无特殊病史（无基础肺疾病，不支持慢性肺动脉高压）
3.查体： R 21次/分，半靠位吸氧，口唇稍紫绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，P2>A2，双下肢凹陷性浮肿。
4.辅助检查:胸片:未见明显异常,（右膈肌抬高)血常规WBC16.7×10^9/L,GR80.5﹪,Hb95g/L,PLT157×10^9/L；血糖18.38mmol/L；HBA1C：12.1%；肝功能TP66.0g/L，ALB26.6g/L.肾功能正常。尿常规：PR+,RBC1-3/HP,WBC2-4/HP。入院后辅助检查：BGA PH7.503 PAO2 12.17kPa PACO2 3.88kPa HCO3- 22.5mmol/l K＋ 2.59 mmol/l NA＋ 132. 9 mmol/l CL－ 100.3 mmol/l 。肝酶学增高。白蛋白降低。
分析：患者既往无特殊，以咳嗽气急起病，考虑肺受累疾病，结合血气及右心衰，而既往无基础肺疾病，主要考虑肺栓塞。关键是栓塞的原因，也就是栓子的来源，如果是比较大的栓子，X线、CT应该有一点比较明显的表现，所以考虑小的、多的栓子（比如瘤栓）。结合X线右膈肌抬高，体检肝肋下未及，考虑可能是局限性的肝肿大，而不像是肝炎一样弥漫性的肝肿大。所以考虑肝癌的癌栓子所致肺栓塞。也解释了肝酶学增高，白蛋白降低。血糖升高也可能是肝脏引起糖代谢障碍（糖原合成障碍致餐后高血糖，所以糖化血红蛋白升高），本次空腹血糖高可能是合并应激状态。也可能患者原来就有糖尿病。
不知道上腹部CT，AFP这些结果怎样，希望楼主早点公布答案，给我们社区医生一个学习机会（千万不要加密哦！积分太低看不到）。

心率95次/分,跟低钾有关
颈静脉充盈,双下肢凹陷性浮肿..-----右心问题?低蛋白血症
但患者肾功能正常，低蛋白应该和肝功异常有关，还是糖尿病肾病？
右心功能不全，肺动脉高压？血气：PH7.503 PAO2 12.17kPa PACO2 3.88kPa

血常规WBC16.7×10^9/L,GR80.5﹪,提示感染